（グループホーム　夜勤　未経験）ヒヤリハットその１

ハラスメント対策という「心の安全」の次は、利用者様の命と生活を守る「身体の安全」について深掘りしましょう。今回からは**【ヒヤリハット研修】**をシリーズでお届けします。

ヒヤリハットとは、大きな事故には至らなかったものの、文字通り**「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりした事例**のこと。これをどう扱うかで、ホームの安全性が決まります。

1. ハインリッヒの法則を知る

安全管理の世界には、「1：29：300」という有名な法則があります。

• 1件の重大事故の裏には…

• 29件の軽微な事故（かすり傷など）があり、さらにその裏には…

• 300件のヒヤリハット（あぶない！と思った瞬間）が隠れている。

【スタッフの役割】 重大事故を防ぐ唯一の方法は、ピラミッドの土台である**「300件のヒヤリハット」を隠さず出し合い、対策を立てること**です。ヒヤリハットは「ミス」ではなく「宝の山」と考えましょう。

2. 福祉現場で多い「ヒヤリハット」の例

グループホームで起こりやすい事例を、今のうちにイメージしておきましょう。

• 転倒・転落： 「床に水がこぼれていて、利用者様が滑りそうになった」「ベッドから身を乗り出していた」

• 誤嚥・誤食： 「お餅を大きく口に入れようとした」「洗剤を飲み物と間違えそうになった」

• 服薬ミス： 「別の人の薬を渡しそうになった」「飲む時間を間違えかけた」

• 外出・徘徊： 「目を離した隙に、一人で外に出ようとしていた」

3. なぜ「ヒヤリ」とするのか？（3つの視点）

原因を個人のせいにせず、構造的に捉えるのがプロの視点です。

1. 本人の要因： 体調不良、加齢による筋力低下、障害特性（注意欠陥など）。

2. 環境の要因： 暗い廊下、段差、使いにくい靴、騒がしい室内。

3. スタッフの要因： 焦り、思い込み（「いつも大丈夫だから」）、情報の申し送り不足。

4.  

4. ヒヤリハット報告の「3つの鉄則」

1. 「すぐ」報告： 記憶が鮮明なうちにメモを取ります。

2. 「事実」を報告： 自分の反省や言い訳ではなく、「何が起きたか」を客観的に書きます。

3. 「責めない」文化： ヒヤリハットを出した人を責めるのは厳禁です。「報告してくれてありがとう、これで事故が防げるね」と声を掛け合いましょう。

4.  

20〜60代スタッフの皆様へ

皆さんはご家庭で、「子供がストーブに触りそうになった」「階段で躓きそうになった」という経験を何度もされ、そのたびに「対策（柵を作る、片付けるなど）」をしてこられたはずです。

その**「あ、危ない！」と感じる直感**こそが、OWLさるびあの安全を守るセンサーです。経験豊富な皆さんの「気づき」が、利用者様の命を守る最後の砦になります。

まとめ

ヒヤリハットは**「事故を未然に防ぐためのギフト」**。 報告書は、自分を守り、仲間を守り、利用者様を守るための「ラブレター」だと思って書いてみてください。