(日勤　週一から　未経験）「ヒヤリハット報告書の書き方と、再発防止策の立て方（研修②）」について

「ヒヤリハット研修①」では、ヒヤリハットが「宝の山」であることを学びました。今回は実践編として、**【研修②：伝わる報告書の書き方と、実効性のある再発防止策の立て方】**を具体的に解説します。

せっかくの気づきも、正しく記録・分析されなければ改善に繋がりません。20〜60代の皆さんが、現場のリーダーとして後輩に教えられるレベルを目指しましょう。

1. 伝わる「報告書」の書き方（5W1H）

報告書は、その場にいなかった人が読んでも状況が目に浮かぶように書くのがコツです。

• 事実のみを淡々と： 「不注意で」といった主観的な反省ではなく、客観的な事実を書きます。

• 図や絵を活用： 言葉で説明しにくい配置などは、簡単な図を描くと一目で伝わります。

【悪い例】

「Aさんが廊下で転びそうになった。慌てていたみたいなので、気をつけるように言った。」

【良い例】

「18時頃、夕食のためリビングへ向かっていたAさんが、廊下の曲がり角でバランスを崩しよろめいた。足元を確認したところ、加湿器のコードが浮いており、そこに足を引っかけた模様。幸いスタッフが横にいたため転倒は免れた。」

 

2. 「なぜ」を5回繰り返す（真因の追求）

再発防止策を立てる際、「次から気をつけます」という精神論だけでは不十分です。**「なぜ起きたのか？」**を深掘りします。

• 例：薬の渡し間違い（ヒヤリ）

  1. なぜ？：BさんにCさんの薬を渡しそうになった。

  2. なぜ？：薬袋の名前をしっかり確認しなかった。

  3. なぜ？：別の利用者様に声をかけられ、焦っていた。

  4. なぜ？：配薬を一人で行い、遮るものがなかった。

  5. なぜ？（真因）：配薬時のルール（ダブルチェックや静かな環境の確保）が形骸化していた。

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3. 実効性のある「再発防止策」の立て方

「注意する」以外の、仕組みで解決する方法を考えます。

• 環境を変える： コードをモールで固定する、段差に目立つテープを貼る。

• 手順を変える： 薬の確認は二人で行う、食事の時は一口サイズにカットしてから提供する。

• 道具を変える： 滑り止めのついた靴下を勧める、取っ手の大きいコップに変える。

4. チームで共有する（「出しっぱなし」にしない）

報告書を書くことがゴールではありません。

• 全スタッフへの周知： 「こんなことがあったから、みんなもここを気をつけてね」と、夜勤や早番のスタッフにもれなく伝えます。

• OWLさるびあの文化： 「報告してくれてありがとう。この対策なら安心だね」と互いを認め合うことで、隠し事のない健全な職場が維持されます。

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20〜60代スタッフの皆様へ

皆さんはこれまでの仕事や生活の中で、何度も「改善」を繰り返してきたはずです。

「洗剤の置き場所を変えたら家族が間違えなくなった」「メモの取り方を変えたら忘れ物が減った」といった日常の小さな工夫の延長線上に、プロの安全管理があります。

難しい言葉は必要ありません。あなたの「こうすればもっと安全になるのに」という実感を、そのまま対策に盛り込んでください。

まとめ

報告書は**「事実」を書き、対策は「仕組み」**で立てる。

「OWLさるびあ」は、スタッフの気づきを一つひとつ形にすることで、どこよりも安全で自由な暮らしを実現します。